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急性I度:20Gy时可有红斑、充血、潮红,伴烧灼和刺痒感,30Gy后逐渐变成暗红,有表皮脱屑;II度:40Gy后可见充血、水肿、水泡形成、糜烂,有渗出液;III度:75Gy后可发生边界清楚、底部光滑的火山口型溃疡,表面可有灰白色坏死组织覆盖,伴剧痛。慢性治疗后数月甚至数年后出现;表皮萎缩变薄,浅表毛细血管扩张,有色素沉着、脱屑、皮肤搔痒,易受损溃破;易发生蜂窝组织炎,表现为高热、局部红肿热痛等,抗炎治疗有效,易复发;晚期放射性溃疡:照射区皮肤保护不利或损伤未愈发展而成,可破坏深部组织,甚至累及骨组织,出现坏死性骨髓炎。预防保持皮肤干燥、清洁;避免理化刺激:放疗中禁用湿敷、热敷、化妆品及有刺激性的药膏,避免烈日曝晒和严寒冷冻,不要剃须,衣领要软;禁忌搔抓、按摩,避免外伤。处理原则干性反应:可不处理或1%冰片滑石粉涂抹;湿性反应:暂停放疗,局部清洁暴露、涂抹龙胆紫、2%硼酸软膏等,避免感染,一般10~14天即能愈合;放射性溃疡:局部VitB12外敷;伴感染者作细菌培养,选择敏感抗生素湿敷;反复换药,清除坏死组织,促进肉芽生长和愈合;药物治疗无效者可切除皮损,行皮片或皮瓣移植等。口咽粘膜反应一般在放疗2~3周时最严重,多数可自行缓解;表现:充血-白斑-融合成片-浅表溃疡,可有伪膜;症状:口咽部不适或疼痛、吞咽疼痛和声音嘶哑等。急性粘膜损伤的分级:0级:无变化;1级:充血,可有轻度疼痛,无需止痛药;2级:片状粘膜炎或有炎性分泌物,有中度疼痛,需止痛药;3级:融合的纤维性粘膜炎,可伴重度疼痛,需麻醉药;4级:溃疡、出血、坏死。预防保护喉,戒烟酒,避免过冷、过热及刺激性食物;进半流质高蛋白饮食,保持口腔清洁;加强局部处理:含漱剂如洗必泰、5%碳酸氢钠等,局部止痛消炎含化药物如华素片、银黄含片等,石蜡油滴鼻液等;预防真菌感染:如念珠菌感染。处理1、2级反应,可口服清热解毒药、消炎止痛药、局部抗炎剂喷涂等;3级反应:局部用药+抗生素及激素;4级反应:暂停放疗,抗炎,补液,清热解毒中药;自制含漱液:地米10mg+利多卡因20ml+庆大霉素24万单位+生理盐水500ml;咽痛合剂滴咽:地米5mg+VitB25mg+1%普鲁卡因5ml+板蓝根注射液4ml;重组人表皮生长因子:金因肽、贝复济局部应用,可促进溃疡愈合。头颈部反应面颈部水肿:一年左右可逐渐消退,硬性水肿易发生感染,治疗用抗生素+激素;中耳炎及听力减退:抗炎治疗、耳咽管通气等可减轻症状;张口困难:咀嚼肌和颞颌关节纤维性强直所致,早期经功能锻炼后可恢复;发音变化:照射3~4周后声音嘶哑,60~70Gy时可失声,结束后3~4周可恢复;放射性龋齿和颌骨坏死放疗前作常规口腔处理,拔牙者10~14天后再行放疗;放疗后1年内不宜拔牙;放射性龋齿多发生在牙颈部,常致牙体断裂,残根可引起感染,可予消炎和止痛等对症处理;放射性骨髓炎或骨坏死:死骨清除、抗炎及高压氧治疗。甲状腺功能低下全颈照射包括双侧甲状腺可出现;儿童、年轻女性更敏感;表现:乏力、头晕、全身水肿等;甲功:T3、T4降低,TSH正常或升高;长期TSH升高可诱发甲状腺癌;甲低治疗:根据症状补充甲状腺素40~60mg/d,T3、T4正常后3个月减量或停药。中枢神经系统即时反应:放疗3~4次时出现;是脑、脊髓受到照射后一过性充血、水肿的表现,可加重原有的颅内或椎管内高压的症状;预防和处理:放疗开始同时应用脱水剂、激素及利尿剂可避免或减轻这种反应;早发性延迟反应:放疗后数周至3~4个月出现;表现:嗜睡、头晕、脑脊液中细胞数和蛋白稍增高,有时伴低热;可不作处理,2周左右可恢复;不要误认为肿瘤复发而再次手术;晚发性延迟反应:小野50Gy、大野40Gy的常规分割放疗下极少发生;放射性脊髓炎:放疗后数月~1年后发生;早期症状:一侧或双侧肢体感觉异常,低头曲颈时有触电样感觉;多数可恢复,少数可发展为典型或不典型脊髓半截症或截瘫;放射性脑坏死有时很难与肿瘤复发鉴别,临床表现为逐渐加重的嗜睡、记忆力及智力减退、颅神经麻痹及头痛、恶心、呕吐等颅内高压症;精神症状:1~7年后可出现呆滞、定向障碍、答非所问等;处理预防是关键;治疗早期用大剂量激素、B族维生素、血管扩张剂、能量合剂和脱水剂;高压氧治疗对感觉异常者有效,对已有运动障碍者无效;一旦出现脑坏死可考虑手术探查。气管及支气管程度不等的刺激性干咳;轻者口服止咳药物,重者同时给予抗炎药物静滴;反应严重者可暂停放疗。放射性喉水肿表现咳嗽、声嘶、咽痛、呼吸困难等;处理止咳镇痛药物、抗生素及激素、金因肽或贝复济、地米10mg+庆大24万单位+NS250ml雾化吸入;严重者停放疗,必要时气管切开;预防性气管切开不作常规,对于声门下区癌、呼吸困难、双侧声带麻痹或较大肿瘤者应考虑;软骨受侵、合并感染时可加重;治疗后6个月仍水肿者,应考虑肿瘤残留或复发。肺胸部肿瘤放疗后,肺组织受到损伤引起的肺部炎症反应,分为急性和慢性两个阶段;急性放射性肺炎渗出性炎症,放疗3~4周时出现;表现刺激性干咳、低热、盗汗及呼吸困难;治疗大剂量激素、抗生素和吸氧等。慢性放射性肺纤维化放疗后3~6个月出现表现刺激性干咳、气促,活动后加剧;胸痛;可伴有低热;重症者可出现严重呼吸困难、紫绀、肺功能减退,可持续多年;高危因素慢性气管炎、肺气肿患者,合用化疗药物如BLM、CTX、ADM、MMC等易发生;查体多无阳性体征;肺纤维化较广泛时,呼吸音减弱,可闻及捻发音;如继发感染,可闻及干、湿性罗音,偶有胸膜摩擦音;伴发肺心病时,可有右心衰竭体征;X线检查照射野内出现片状、网状、条索状或团块状致密阴影;气管、心脏可向患侧移位,同侧横膈抬高;正常肺组织代偿性肺气肿;有肺动脉高压时,表现为肺动脉段突出或右心肥大;常有胸腔积液征。治疗对症支持:止咳祛痰、VitC、能量合剂等;激素:放射性肺炎患者可口服强的松或地塞米松,重症者静滴地塞米松;吸氧:缓解症状,改善低氧血症;抗生素:适当应用可预防继发感染,已合并感染时,加用敏感抗生素。心脏损害心脏损伤的剂量阈值为45~50Gy;最显著的特征是心包积液;主要表现为胸痛、胸闷、腹痛、恶心、呕吐、发热及心电图异常;慢性心包积液可伴呼吸困难、肝脏肿大;还可发生放射性心肌炎、冠状动脉粥样硬化等变化;合用蒽环类化疗药物时易发生;治疗对症支持、激素、心包穿刺或心包切除。唾液腺10Gy左右即可抑制涎腺分泌功能,唾液成分发生变化;超过40Gy则分泌功能完全抑制,且不易恢复,因此,放疗中因尽量保护部分唾液腺;口干舌燥者可用中草药治疗,也可用催涎剂舒雅乐。食管10~20Gy时粘膜充血水肿,吞咽疼痛、少量吐血,30~40Gy时炎症浸润肌层,症状加重;应向患者解释此反应为放疗的必然过程,不是病情的加重,嘱进流质,避免理化刺激;轻者多饮水,可不做处理或庆大霉素+2%利多卡因含咽;重者给予抗炎药物静滴,必要时给予止痛剂,剧烈疼痛者可暂停放疗;外侵及溃疡型食管癌易引起穿孔及出血,应减少每次照射量。胃上腹部放疗时易发生急性放射性胃炎;表现:恶心、呕吐、食欲减退等;改善饮食习惯;服用维生素B6、解痉、止吐药可缓解。急性放射性肠炎腹部照射时易发生;症状恶心、呕吐、痉挛性腹疼及腹泻,偶有出血、梗阻、穿孔或瘘管形成;治疗思密达、丽珠肠乐,并发感染时可用氟哌酸、黄连素等;急性放射性直肠炎:思密达3g+肾上腺素0.5g+氢考0.1g+VitB120.5mg+NS30ml保留灌肠。迟发性直肠反应放疗后6~9月甚至1~2年后;表现:里急后重、直肠内灼痛、排便障碍、大便变细、粘液血便、肛区坠痛等,严重者可发生穿孔;处理:粘膜保护剂;有便血者应用止血药;保留灌肠;为防止肠壁的过度纤维化,可适当应用激素。消化道反应表现食欲不振、恶心、呕吐及腹泻等;腹腔照射时难免;对症处理:多饮水及补充大量维生素,促动、止吐、制酸药,适当用镇静剂;应解除病人顾虑,增强病人与疾病作斗争的信心。止吐药昂丹司琼:急性反应首选,与地米合用;胃复安:应用广泛,锥体外系反应,乳腺癌禁用;VitB6:辅助止吐药,用于迟发性反应;非那根:与其他联合,用于预期性反应和防治锥体外系反应,有镇静作用,12.5~50mg;雷尼替丁:抑制胃酸分泌,与其他止吐药合用;吗丁啉/依托必利:胃肠动力药,辅助止吐药。骨髓抑制常见白细胞和血小板下降;处理:加强营养,利血生、鲨肝醇、VitB4、升白胺、地榆升白片、参芪片等中西药治疗;白细胞低于3.0×109/L,血小板低于80×109/L时,可暂停放疗,加用集落细胞刺激因子;白细胞过低时谨防感染。重组人粒细胞集落刺激因子治疗用药3~4度抑制:2.0~5.0ug/kg,皮下,10~14天,WBC>10.0连续两天后停用;2度抑制:1.0~2.0ug/kg,7~10天,WBC>5.0连续两天后停用;预防用药1.0~2.0ug/kg,5~7天,WBC>10.0后停用;注意事项至少5~7天;不要过分依赖,同时加强营养支持;皮下或肌注;化疗前及化疗中禁用;预防用药应在化疗后24~72h;保证有效下的最小剂量。皮肤过敏反应皮肤搔痒、丘疹样荨麻疹等;是对肿瘤的毒性代谢产物过敏所致;抗过敏药:扑尔敏、息斯敏、敏迪等。免疫功能抑制低剂量照射有刺激作用,高剂量照射则有抑制作用;放疗患者辅以免疫调节剂可增强免疫功能,提高疗效。

2、由化疗药物副作用所致的疼痛复杂而多样。神经毒性药物及紫杉类药物以周围神经痛为多见,常伴肢端麻木,有时表现为腹痛和手足烧灼样疼痛,停药后多可以消失。

一、癌痛的及早治疗原则早期积极的镇痛治疗可阻止癌痛演变为难治性神经病理性疼痛,(一旦转变为神经病理性疼痛则更加难以治疗)有助于提高患者的生活质量。因此癌痛患者应及早开始接受镇痛治疗。[1]

皮肤反应与损伤

与癌症治疗有关的疼痛

三、神经病理性疼痛与辅助阵痛药物现在常用的强阿片类药物如吗啡、芬太尼和羟考酮可用于二线治疗,但个体差异较大,应谨慎使用。辅助镇痛药物是指能减少阿片类不良反应或增加阿片类药物的镇痛疗效的药物,常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛和内脏痛。常用的辅助药物包括抗惊厥类药物(加巴喷丁、普瑞巴林)、抗抑郁类药物、糖皮质激素、双膦酸盐和局部麻醉药等。常用辅助药物的用法类型名称用法用量三环类抗抑郁药阿米替林小剂量开始,如果能够耐受,每3~5d增加1次剂量。初始剂量为12.5mg睡前服用,以1周为间隔每周增加25.0mg,至疼痛缓解或产生不能耐受的不良反应,一般不超过75.0mg/d其他类型抗抑郁药度洛西汀初始剂量每天20.0mg,增加至每天60.0~120.0mg文拉法辛初始剂量每天37.5~75.0mg,增加至每天75.0~225.0mg抗惊厥药加巴喷丁初始剂量每晚100.0~300.0mg,增加至每天900.0~3600.0mg,分2~3次给药。每3d剂量增加50%~100%普瑞巴林初始剂量75.0mg,每天2次,最大剂量600.0mg/d皮质类固醇激素地塞米松4.0~8.0mg/d研究显示,普瑞巴林单药治疗神经病理性疼痛优于芬太尼。抗抑郁药物包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂及三环抗抑郁药物,用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛,也可改善心情和睡眠,如阿米替林、度洛西汀及文拉法辛等。阿米替林和加巴喷丁联合曲马多治疗神经病理性疼痛的疗效相近。对于普瑞巴林无效或不能耐受的神经病理性疼痛患者,度洛西丁仍可有效缓解疼痛,部分患者的睡眠问题和轻度头痛得到缓解。糖皮质类固醇具有抗炎作用,因此广泛应用于癌痛的治疗中。考虑糖皮质激素的中枢兴奋作用和预防夜间失眠,且类固醇激素的释放高峰在早晨,故优选在早晨给药。它可作为联合用药的一部分用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处理。长期使用应关注其不良反应。

1、少数肿瘤具有内分泌功能,可产生非转移性全身症状而出现疼痛。如骨关节病综合征(杵状指、骨关节痛、骨膜增生等)、重症肌无力、多发性肌肉神经痛等,常见于肺癌、胸腺瘤等。肿瘤细胞还能分泌白细胞介素-8、肿瘤坏死因子等细胞因子、炎症因子、生长因子和酶等,也与疼痛有关。

老李在家人的陪同下找到了专家,专家告知老李对癌痛要尽早重视,不应忍耐到不行了才看医生。另外又给老李介绍了几种药物。(本文摘编自《癌症疼痛诊疗上海专家共识》,简单的介绍了癌症疼痛的药物选择及注意事项。)

与癌症相关的疼痛

四、患者应确切地向医生描述疼痛患者应当记录疼痛日记或随笔,以掌握如何正确告知疼痛的方法。描述疼痛的内容包括:1.指出疼痛的部位和范围;说明是点痛还是片痛;2.描述疼痛的持续性:是一阵阵的还是持续不断;如果是一阵阵的,间隔多久?3.疼痛诱发因素:是不明原因一直疼痛,还是做了什么动作或干了什么事情而开始了疼痛。在患者疼痛加重、每天出现3次及以上的爆发痛或影响睡眠时,应嘱咐患者咨询医师调整镇痛药物剂量或更换镇痛方案。以下是较通用的描述疼痛的词语供参考:背痛;耳痛;头痛;胃痛;牙痛;喉咙痛;跳痛;虫咬痛;胀痛;烧灼痛;绞痛;痉挛;压痛;切割痛;牵拉痛;抽吸痛;钝痛/隐痛;夹痛;偏头痛;麻木;穿透性痛;钻痛;刺痛/扎痛;蛰痛;烧灼痛;击痛;酸痛;扭伤痛;令人窒息;令人作呕;撕裂痛;触痛;紧,闷,透不过气;举例:大夫,我背痛,就是脖子下面一大片,一阵一阵的痛,特别是每次白天吃完饭就感觉背痛的厉害,过一阵能好一些,我现在饭都不敢吃了,老饿着也不行啊!小结:1.癌痛应尽早咨询医生采取适当的镇痛手段,以免疼痛转变为神经病理性疼痛,使得问题复杂化。2.如果疼痛尚不严重,可以使用布洛芬等非阿片类药物。如果严重,则转而使用可待因等阿片类药物。剂量应遵医嘱。抗抑郁类药物有一定副作用,使用应谨慎。3.患者应学会如何向医生告知自己疼痛的情况,比如严重程度、部位,以及对生活有哪些影响。

由癌症引起的疼痛

二、癌痛的药物治疗WHO于1986年提出的三阶梯给药原则是最基本的癌痛镇痛原则,根据此原则,常用的癌痛治疗的药物又分为非阿片类药物、阿片类药物及辅助镇痛药物。在每一阶梯中,如果疼痛不能得到控制,应选择下一阶梯的药物,用药时应遵循按阶梯给药、定时给药、口服给药、个体化给药原则。[2]1.非阿片类药物日限制剂量:布洛芬为2400mg/d,塞来昔布为400mg/d,对乙酰氨基酚为2000mg/d。如果需要长期使用或日用剂量已达到限制性用量时,应考虑更换为阿片类药物;(在联合用药的情况下,则只增加阿片类药物用药剂量。)2.阿片类药物是中度和重度癌痛治疗的基础用药,长期使用阿片类药物时,首选口服给药途径,明确不宜口服患者也可考虑其他给药途径(包括静脉、皮下、直肠及经皮给药等)。另外应按时用药,即按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。癌痛第二阶段药物治疗方案药物特点和评论可待因单药或联合对乙酰氨基酚使用,每日剂量不超过360mg曲马多单药或联合对乙酰氨基酚使用,每日剂量不超过400mg氢可酮在某些国家可作为可待因的替代品羟考酮低剂量(小于等于20mg/d)时属于第二阶梯药物吗啡低剂量(小于等于30mg/d)时属于第二阶梯药物氢吗啡酮低剂量(小于等于4mg/d)时属于第二阶梯药物即释阿片类药物用于滴定和出现爆发痛,缓释阿片类药物用于维持治疗。目前,临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物有吗啡、羟考酮和复方羟考酮的即释制剂;缓释阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片和芬太尼透皮贴剂等。曲马多的使用注意事项:①增加癫痫发作的风险,对于具有正常肝和肾功能的成年人,建议最大日剂量为400mg,对于老年人及那些有肝和肾功能障碍者,推荐较低的每日剂量以降低癫痫发作的风险;②极量的疗效也次于强阿片类药物,即使在100mg的最大剂量下每天4次,曲马多的疗效也低于其他阿片类镇痛药,如吗啡;③增加5-羟色胺综合征的风险。

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