结直肠癌术后随访需要重视的几个细节,肠癌病
分类:医学科学

鼻咽癌的复发症状,复发时的症状有复视、眼下、唇上脸颊麻痹、张口困难、头皮触摸时疼痛等,严重的有颅内出血。那么鼻咽癌极易复发的部位是哪里呢? 1.鼻咽癌复发的好发部位与CT检查 复发病例中,占比例最大的是咽旁及颈动脉鞘区复发,复发灶以向咽壁深层结构侵犯为主;其次为颅底海绵窦区复发,复发灶向上侵犯颅底骨、海绵窦。分析其原因可能有: 倾向于咽壁深层结构侵犯的鼻咽癌多为恶性程度较高的整倍体或二倍体肿瘤,其复发率高; 原颈动脉鞘区及颅底病灶因放疗中需注意避免脊髓及脑组织照射,放射剂量及放射野设计均受限,放疗效果多受影响。 因此这两个部位较原发灶区更容易复发,CT复查时要重点注意这些区域。颈动脉鞘区是围绕颈内动、静脉的一个间隙,其中含有后4对脑神经、颈交感干及颈深上淋巴结,肿物侵犯时该区CT表现为丰满、结构模糊或为肿物占据。对原有颅底受侵或疑有颅底海绵窦区复发患者,应采用颅底薄层横断加冠状强化扫描,有利于早期发现复发病变。 2.鼻咽癌复发的特点 鼻咽癌复发的依据是鼻咽壁出现新肿块病灶,咽旁及咽后间隙变模糊或肿瘤占据,以及邻近淋巴结肿大,新出现颅底骨质破坏,海绵窦增大变形等。专家认为鼻咽癌放疗后的CT随诊对照分析非常重要,而CT增强扫描对鼻咽癌放疗后局部复发和纤维化的鉴别诊断也有较高价值。 由于鼻咽癌肿瘤生长部位不同,其放疗后纤维化改变表现不一,而对照分析可发现新的轻微的异常改变,有利于复发的早期诊断。 3.鼻咽癌放疗后复发和纤维化区别 鼻咽癌放疗后,部分肿瘤组织发生纤维化,而对于肿瘤复发和纤维化的诊断,目前CT尚无满意的鉴别诊断方法,但可通过放疗后系列随诊CT对比分析,明确肿瘤有否复发。鼻咽部螺旋CT动态增强扫描对于鉴别诊断也可提供重要依据,复发的肿瘤组织的时间与强化程度曲线为速升—缓降型或速升—平台型,而肿瘤组织纤维化的时间与强化程度曲线为缓慢持续增强或速升—缓升型,部分病灶也可无明显增强改变。

因结直肠癌术后复发和转移大多数发生在治疗后2年以内,约占80%,因此2年以内需要密切复查,需要3月复查一次;少数病人复发转移发生在治疗后3-5年,约占10-20%,因此术后3-5年仅仅需要6月复查一次即可。大多数肿瘤在治疗后5年内不复发则再次复发的机会就很少了,所以就已经接近治愈,约等于临床治愈率,故5年后仅需1年复查一次就足够了。 根据结直肠癌术后复发转移规律2015年卫生部中国结直肠癌诊疗规范对结直肠癌治疗后推荐的随访方案如下: ◆病史和健康体检,每3-6个月1次,共2年,然后每6个月1次,总共5年,5年后每年1次。 ◆监测CEA、CA199,每3-6个月1次,共2年然后每6个月1次,总共5年,5年后每年1次。 ◆腹腔和盆腔超声检查每3-6个月1次,共2年,然后每6个月1次,总共5年,5年后每年1次。胸部X线检查每6个月1次,共2年,2年后每年1次。 ◆胸腹和盆腔CT或MRI检查每年1次。 ◆术后1年内行肠镜检查,如有异常,1年内复查;如未见息肉,3年内复查;然后5年1次,随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查,建议术后3-6月行肠镜检查。 ◆PET/CT不是常规推荐的检查项目。 笔者综合以上指南及2016年NCCN指南将结直肠癌术后随访的时间节点及随访内容浓缩在以下表格中。 说明:高危是指病理报告提示淋巴/血管浸润、分化差等危险因素。无以上高危因素即归属为中危。 或许文章写到这里有很多作者会完成文章并自豪忽悠:“一表读懂结直肠术后随访”或者“结直肠癌术后随访你想知道的都在这里”!然而仅仅掌握以上随访复查方案是远远不够的,还有几个细节问题尤其需要引起重视,细节的忽视可能导致灾难性后果。 第一,虽然结直肠外科医生均知道结直肠癌术后1年复查一次肠镜,但是凡是术前因肿瘤梗阻电子结肠镜检查未完成全结肠检查者,建议术后3-6月行肠镜检查却经常被忽略。 笔者临床工作中屡次碰到结直肠癌术后1年到数年再查电子结肠镜,发现结肠癌的病例,而且发现时往往不是早期,显然结直肠癌术后结直肠癌随访的不规范导致这些让人扼腕叹息的情况发生。 因为临床上结直肠多发癌占6%-8%,如果术前没有完成全结肠镜检查则对全结肠整体情况把握并不全面,因此有可能漏诊,通过术后早期电子结肠镜检查可以尽早发现其他病灶,或者切除息肉预防再发肠癌。除了术后3月电子结肠镜外还可以通过以下几个措施避免漏诊。 首先结直肠癌患者术前均行全腹部增强CT,术前仔细阅片,排除已知结肠癌病灶之外的多发病灶,其次术中应该对全结肠进行探查也可发现其他病灶。这两种方法发现多发病灶具有前瞻性,可以术中同期处理,对患者最有利,因此非常重要。术后3月电子结肠镜检查其实也只是补救性方法,显然不及前瞻性诊断意义重大。 第二,结直肠癌术后随访胸部X线及腹盆腔部超声检查应该被胸腹盆腔CT取代。 结直肠癌术后随访检查的目的只要是早期发现结直肠癌术后远处转移及局部复发,显然胸部X线及腹盆腔部超声对早期诊断远处转移及局部复发的价值非常有限,因为胸部X线对肺部小直径占位性病变无法诊断,腹盆腔部超声检查受主观及客观因素影响很多。 因此只有增强CT检查才能在结直肠癌术后远处转移和局部复发的诊断中发挥重要作用,同时在2016年NCCN指南中已经没有推荐在结直肠癌术后随访中使用X线及腹盆腔部超声检查。 第三,在结直肠癌术后复查时对患者进行体格检查非常重要。 结直肠癌术后复查不仅仅是验血和各项检查,病史及体检也非常重要,通过病史可以针对患者各种术后并发症并及时处理以提高患者的生活质量,而体检同样在诊断疾病及治疗并发症中发挥重要作用。例如直肠指诊可以尽早发现直肠肿瘤局部复发,笔者在临床实践中多次通过直肠指诊发现肠镜检查忽略的局部复发。 因此结直肠外科医生都应该练成“一指神功”,同时在直肠癌术后进行有效的直肠指诊还可以及时处理直肠癌术后吻合口狭窄等吻合口并发症,特别是低位直肠癌术后行保护性造口的患者尤其要重视术后定期直肠指诊及时处理术后吻合口狭窄,对于吻合口狭窄早期处理非常简单,而一旦狭窄加重完全闭合则处理起来非常困难。 另外,腹部体检可以早期发现FAP患者术后腹壁硬纤维瘤后给予早期手术治疗,一旦疾病进展则失去手术时机。

肠癌病人肠梗阻非手术治疗:解正水、电解质平衡紊乱和酸碱失衡。 胃肠减压:是治疗肠梗阻的重要方法之一,通过胃肠减压吸出胃肠道内的气体和液体,可减轻腹胀、降低肠腔内压力,减少细菌和毒素,有利于改善局部和全身的情况。防治感染:抗生素的应用,对防治细菌感染有重要的意义。 手术治疗:对各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性畸形所致的肠梗阻,以及非手术治疗无效的病人应行手术治疗,具体手术方法应根据梗阻的病因、性质、部位及全身情况而定。 建议腹部CT,明确是否腹腔转移导致肠梗阻。如果病人一般状况尚可,可考虑手术解除梗阻 肠梗阻指肠内容物在肠道中通过受阻。为常见急腹症,可因多种因素引起。起病初,梗阻肠段先有解剖和功能性改变,继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染,最后可致毒血症、休克、死亡。 当然,如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展,以致治愈,期间服用含量为16%左右的人参精华提取物人+参+皂+苷+R=h=2提高患者生活质量,延长生命,也为化疗创造条件

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